Диагностика
Диагностика начинается с осмотра. Если врач заметил подозрительную родинку, он проводит дерматоскопию. Реже используется отражательная конфокальная микроскопия – более точный метод, который в сомнительных случаях позволяет определить, нужна ли человеку биопсия.
Биопсия кожи – основной метод диагностики. Он окончательно подтверждает или исключает наличие меланомы. Варианты биопсии:
- эксцизионная – полное хирургическое удаление образования;
- инцизионная – частичное удаление опухоли;
- панч-биопсия – введение очень толстой иглы (до 1 см в диаметре), чтобы при извлечении внутри осталась опухоль;
- тангенциальная – сбривание тонкого слоя кожи.
Предпочтительным вариантом считается панч-биопсия для опухолей малого размера и эксцизионная биопсия для крупных новообразований.
Биопсия лимфоузлов – проводится в рамках стадирования. Выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия. В увеличенный или сторожевой (функционально ближайший к опухоли) узел вводится тонкая игла, а затем аспирируется (отсасывается) клеточный материал. Для выявления сторожевых лимфоузлов необходима лимфосцинтиграфия.
Инструментальная диагностика применяется для выявления метастазов:
- УЗИ регионарных лимфоузлов;
- рентгенография грудной клетки;
- КТ, МРТ различных органов и анатомических зон;
- ПЭТ при подозрении на отдаленные метастазы.
Методы лечения меланомы кожи
Основа лечения меланомы кожи – операция. Некоторым пациентам требуется послеоперационное лечение. На поздних стадиях при меланоме часто применяются иммунотерапевтические методики.
Хирургия
Широкое иссечение – основная операция по лечению меланомы. После удаления опухоли рану ушивают. Удаленные ткани исследуют под микроскопом, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток. Удаляя опухоль, врач отступает в сторону от новообразования, чтобы захватить часть нормальной ткани. Каким будет этот отступ, зависит как от стадии заболевания, так и от локализации меланомы. В эстетически или функционально значимой зоне врач может уменьшить объем удаляемой здоровой ткани.
Операция Моса – сложная и длительная микрографическая операция, задачей которой является уменьшение объема удаления здоровой кожи. Опухоль удаляют слоями за несколько приёмов, и каждый раз в лаборатории проверяют, остались по краям раковые клетки или нет. На следующем этапе операции рану расширяют только в том направлении, где раковые клетки обнаружены.
Ампутация пальца – редкая операция, которая может потребоваться при акрально-лентигинозной меланоме.
Лимфодиссекция – этап хирургического лечения по иссечению лимфатических узлов. При опухоли толщиной до 1 мм этот этап не требуется. При новообразования 1-2 мм для решения вопроса о необходимости лимфодиссекции рекомендована биопсия сторожевых лимфоузлов, а при толщине новообразования 2 мм всем пациентам показано удаление лимфатических узлов как для повышения эффективности хирургического лечения заболевания, так и для точного определения стадии меланомы.
Иммунотерапия
Меланома относится к иммуногенным опухолям. Поэтому на поздних стадиях иммунотерапия является основным системным методом лечения этого заболевания. Она более эффективна по сравнению с таргетной и цитостатической химиотерапией.
Для иммунной терапии применяют ингибиторы PD-1 или PD-L1, которые могут сочетать с ингибиторами CTLA-4 и LAG-3.
Также иммунотерапия меланомы проводится препаратами интерлейкина-2, БЦЖ, а в специализированных центрах применяется TIL-терапия и CAR Т-клеточная терапия. Это высокотехнологичные и дорогостоящие методы, но они хорошо работают даже на последней стадии меланомы.
Ещё одним новым направлением иммунной терапии является онколитический вирус T-VEC. Его вводят прямо в опухоль один раз в две недели.
На стадии 0 вместо хирургии иногда используют иммунотерапевтический метод лечения меланомы кремом Имиквимод. Он может вылечить заболевание за 3 месяца, заставляя иммунные клетки атаковать и разрушать опухоль. Крем используют при локализации образования на лице или в других эстетически значимых зонах, в тех случаях, когда пациент желает избежать операции.
Таргетная терапия
Метод лечения поздней стадии меланомы. Терапия подбирается индивидуально, по результатам молекулярно-биологических анализов. Врачи могут назначить ингибиторы BRAF, MEK, таргетные цитостатики. Реже используют другие препараты, например, если выявлены мутации в генах NRAS, ALK, ROS1, NTRK, но они встречаются нечасто.
Химиотерапия
Малоэффективный метод лечения меланомы. Применяется, если не работает иммунная и таргетная терапия. Обычно назначают один или два препарата.
Особыми вариантами химиотерапевтического лечения являются изолированная перфузия или инфузия конечностей (ILP или ILI). Эти процедуры проводится в специализированных центрах. Кровоток конечности, пораженной опухолью, отделяют от остального кровотока, подключая крупные сосуды к аппарату, и насыщают кровь цитостатиками. Процедура продолжается несколько часов.
Лучевая терапия
Используется очень редко. Может быть альтернативой операции, если хирургия противопоказана. Иногда используется после операции, чаще всего при десмопластической меланоме, которая отличается высокой частотой местных рецидивов. Возможно также облучение пораженных лимфоузлов, а на поздних стадиях проводится паллиативная лучевая терапия для уменьшения симптомов. (2)
Профилактика
Основной причиной меланомы является ультрафиолетовое излучение. Поэтому риск заболевания можно снизить, если защищать свою кожу от солнца с помощью крема. Эта защита особенно важна для людей со светлой кожей.
Некоторые опухоли растут из диспластических невусов. Если вы периодически бываете у дерматолога, он может выявить эти образования и удалить их, чтобы снизить риск злокачественной трансформации.
Источники:
1 – Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации, 2023
2 – Melanoma Skin Cancer, American Cancer Society
3 – Jonathan B. Heistein; Utkarsh Acharya; Shiva Kumar R. Mukkamalla. Malignant Melanoma. Last Update 2023
4 – Lauren E. Davis,Sara C. Shalin and Alan J. Tackett. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biology & Therapy, 2019