Патогенез
В патогенезе заболевания наибольшую роль играют следующие механизмы:
Нарушение функции нижнего эзофагеального сфинктера или его преходящее расслабление
Мышца между желудком и пищеводом в норме должна удерживать этот проход закрытым, и открывается только при глотании и рвоте. Если же сфинктер слабый, то кислота периодически или постоянно забрасывается из желудка в пищевод.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Пищевод проходит через отверстие в диафрагме – тонкой мышцы, которая отделяет грудную полость от брюшной. Через это же отверстие вверх может выскользнуть желудок, а иногда и петли кишечника. Хиатальная грыжа нарушает функцию сфинктера и вызывает более тяжелое течение ГЭРБ.
Нарушение защиты слизистой оболочки пищевода
Например, слизистая пищеварительного тракта может быть повреждена в результате приема некоторых препаратов или из-за системных заболеваний. Также сама кислота со временем снижает защиту пищевода.
Нарушение перистальтики пищевода
Увеличивает время самоочищения пищевода от желудочного содержимого, тем самым продлевая воздействие кислоты на слизистую. (3)
Повышение внутрибрюшного давления
Помогает «продавить» слабый пищеводный сфинктер.
Диагностика
Заподозрить ГЭРБ можно по жалобам пациента. 83% из них жалуются на изжогу. (2)
Всем пациентам с ГЭРБ показана эзофагогастродуоденоскопия. Она требуется, чтобы оценить состояние пищевода и уточнить тяжесть эзофагита. Её определяют по Лос-Анджелесской классификации, которая предусматривает наличие четырех степеней. Их обозначают буквами латинского алфавита: от A до D. Отдельно указываются возможные осложнения.
Дополнительные исследования требуются при неэффективности лечения в течение 4-8 недель:
- биопсия пищевода (дифференциальная диагностика с эозинофильным эзофагитом, исключение или выявление предраковых процессов и рака пищевода);
- суточная pH-метрия – измерение кислотности в различных отделах желудка и пищевода;
- pH-импедансометрия – регистрация рефлюксов путем определения электрического сопротивления;
- УЗИ брюшной полости (для выявления причин повышения внутрибрюшного давления);
- ЭКГ (для дифференциальной диагностики пищеводной и сердечной боли).
При внепищеводных симптомах ГЭРБ рекомендован осмотр отоларинголога, пульмонолога или кардиолога. (2)
Лечение
ГЭРБ развивается, потому что кислое желудочное содержимое попадает в пищевод и повреждает его слизистую. Соответственно, чтобы добиться лечебного результата необходимо работать в таких направлениях: уменьшение времени воздействия соляной кислоты на слизистую, повышение резистентности пищевода к этому воздействию, а также снижение кислотности желудочного сока.
Модификация образа жизни. При избыточном весе необходимо похудеть. Спать желательно в кровати с приподнятым изголовьем или на двух подушках, желательно на спине или левом боку. Последний прием пищи должен состояться за 3 часа до сна и более. Стоит ограничить алкоголь и отказаться от курения, кофе, шоколада, газировки, кислых и жирных продуктов. Диета имеет меньшее значение в контроле ГЭРБ, если пациент постоянно принимает лекарства, блокирующие желудочную секрецию.
Медикаментозная терапия. Основа лечения ГЭРБ – это лекарства, блокирующие секрецию соляной кислоты. Их назначают как минимум до заживления эрозий, а многие пациенты нуждаются в долгосрочном лечении. Также возможен курсовой прием лекарств по требованию: когда симптомы со стороны пищевода появляются, человеку назначают терапию на несколько дней или недель, а затем её отменяют. Возможен и эпизодический приём.
Выбор препаратов, дозировок, времени и частоты приема определяется индивидуально, в зависимости от особенностей ГЭРБ, наличия осложнений, ответа на стартовую терапию, опыта предыдущего лечения, сопутствующих болезней и других факторов.
Другие препараты:
- антациды – для симптоматического лечения изжоги у пациентов, не принимающих антисекреторные средства, а также как терапия ГЭРБ первой линии для беременных; (1)
- эзофагопротекторы – защищают слизистую пищевода от кислоты, помогая ей восстанавливаться;
- алгинаты – формируют защитный барьер, уменьшающий влияние кислоты на слизистую;
- прокинетики – для стимуляции подвижности пищевода и желудка, чтобы ускорить продвижение пищевого комка в кишечник;
- желчные кислоты – назначают для лечения смешанного рефлюкса, когда в пищевод попадает не только желудочный сок, но и дуоденальное содержимое (из двенадцатиперстной кишки). (2)
Хирургическое лечение. Антирефлюксные операции рекомендованы при тяжелом течении ГЭРБ, осложнениях, неэффективности медикаментозной терапии. Основной операцией для лечения ГЭРБ является фундопликация. В последние годы она выполняется в основном лапароскопическим методом. Суть вмешательства состоит в укреплении сфинктера тканями желудка, которые оборачивают вокруг нижней части пищевода. (4)
Профилактика
Контроль массы тела – лучший метод профилактики ГЭРБ, так как ожирение является основным фактором риска заболевания. Риск ГЭРБ возрастает пропорционально увеличению индекса массы тела. (3)
Источники:
1 – Цуканов В.В. и соавт. Новые международные рекомендации по ведению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: диагностика и лечение типичных синдромов. Доктор.Ру, 2022
2 – В.Т. Ивашкин и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
3 – Gastroesophageal Reflux Disease. Catiele Antunes; Abdul Aleem; Sean A. Curtis. Update: July 3, 2023.
4 – John Maret-Ouda et al. Gastroesophageal Reflux Disease A Review. JAMA, 2020