Полипы матки и цервикального канала: клинические аспекты диагностики и лечения

Введение

Полипы матки и цервикального канала – это доброкачественные образования, происходящие из базального слоя эндометрия или эндоцервикса. Они встречаются у 10–24% женщин репродуктивного возраста и чаще диагностируются в перименопаузе.

Хотя большинство полипов имеют доброкачественный характер, они могут вызывать маточные кровотечения, бесплодие и в редких случаях – малигнизацию. Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить осложнения и восстановить репродуктивную функцию.

Клиническая картина и симптомы полипов матки и цервикального канала

Клинические проявления полипов матки и цервикального канала отличаются значительным разнообразием и во многом зависят от локализации, размеров и гистологической структуры образования. Наиболее характерным симптомом являются нарушения менструального цикла, которые наблюдаются у 60-70% пациенток с данной патологией. Женщины репродуктивного возраста часто жалуются на менометроррагии (обильные и продолжительные менструации) и метроррагии (ациклические кровянистые выделения). В постменопаузе даже незначительные кровянистые выделения должны настораживать в отношении полиповидных образований эндометрия.

При полипах цервикального канала особенно характерны контактные кровотечения, возникающие после полового акта, гинекологического осмотра или физической нагрузки. Пациентки могут отмечать слизистые или сукровичные выделения вне менструации. Крупные полипы (более 2 см) нередко проявляются тянущими болями внизу живота, ощущением дискомфорта, а при локализации в цервикальном канале - чувством инородного тела во влагалище. В 10-15% случаев полипы становятся причиной вторичного бесплодия, механически препятствуя продвижению сперматозоидов или процессу имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Особого внимания заслуживает бессимптомное течение заболевания, которое наблюдается примерно у 20% пациенток, особенно при небольших размерах полипов (до 1 см). В таких случаях образования часто становятся случайной находкой при ультразвуковом исследовании или гистероскопии, проводимой по другим показаниям. Однако даже при отсутствии симптомов сохраняется риск малигнизации (особенно для аденоматозных полипов), что подчеркивает важность своевременной диагностики. В постменопаузе любой полиповидный рост должен рассматриваться как потенциально злокачественный процесс до проведения гистологического исследования.

Следует отметить, что клиническая картина может дополняться симптомами сопутствующих заболеваний: анемии при хронических кровопотерях, воспалительных процессов при инфицировании полипа, или эндокринных нарушений при гормональном дисбалансе. В редких случаях крупные полипы цервикального канала могут частично выпадать через наружный зев, вызывая схваткообразные боли и имитируя клинику самопроизвольного аборта. Все эти особенности подчеркивают необходимость тщательного дифференциального диагноза и комплексного подхода к обследованию пациенток с подозрением на полиповидные образования.

Причины и факторы риска развития полипов матки и цервикального канала

Основным патогенетическим механизмом образования полипов считается гормональный дисбаланс, в частности гиперэстрогения - абсолютная или относительная. Избыток эстрогенов приводит к очаговой гиперплазии базального слоя эндометрия или эндоцервикса, что создает условия для формирования полиповидных выростов. При этом важную роль играет не только абсолютное повышение уровня эстрогенов, но и недостаточность прогестерона, который в норме сдерживает пролиферативные процессы. Такие состояния часто наблюдаются при ановуляторных циклах, синдроме поликистозных яичников, ожирении (жировая ткань является дополнительным источником эстрогенов), а также при бесконтрольном приеме эстрогенсодержащих препаратов.

Значимым фактором развития полипов являются хронические воспалительные процессы в эндометрии (хронический эндометрит) и цервикальном канале (хронический цервицит). Длительное воспаление приводит к локальным нарушениям микроциркуляции, активации факторов роста (VEGF, TGF-β) и патологической пролиферации тканей. Особую опасность представляют инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, вирус папилломы человека), которые поддерживают хроническое воспаление. Кроме того, к факторам риска относятся механические травмы слизистой оболочки при частых диагностических выскабливаниях, длительном использовании внутриматочных спиралей, а также после осложненных родов или абортов.

Среди других значимых факторов риска выделяют эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, артериальная гипертензия), которые создают благоприятный фон для развития гиперпластических процессов. Отдельного внимания заслуживает генетическая предрасположенность - у женщин с синдромом Линча или семейным аденоматозным полипозом риск развития атипичных и злокачественных полипов значительно повышается. Доказана также роль возрастного фактора - наибольшая частота полипов отмечается в перименопаузальном периоде (45-55 лет), когда происходят значительные гормональные колебания. Все эти факторы могут действовать изолированно или в различных комбинациях, определяя особенности клинического течения заболевания.

Диагностика и лечение

Диагностика полипов матки и цервикального канала

Диагностический алгоритм при подозрении на полипы эндометрия или цервикального канала включает комплекс инструментальных и лабораторных исследований. Трансвагинальное УЗИ с допплерографией является методом первой линии, позволяющим визуализировать образования размером от 3-4 мм, оценить их васкуляризацию и дифференцировать с миоматозными узлами. Характерными эхографическими признаками полипа выступают: четкие контуры, однородная структура средней эхогенности, наличие сосудистой ножки при цветовом допплеровском картировании. Для улучшения визуализации исследование рекомендуется проводить в первую фазу менструального цикла (5-7 день).

Гистероскопия признана "золотым стандартом" диагностики, обеспечивая не только 96-98% точность верификации, но и возможность одномоментного удаления образования. Современные методики (офисная гистероскопия с миниатюрными 3-5 мм гистероскопами) позволяют проводить процедуру в амбулаторных условиях без расширения цервикального канала. Обязательным этапом является гистологическое исследование удаленного материала с иммуногистохимическим анализом (определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону, маркеров пролиферации Ki-67), что имеет принципиальное значение для выбора дальнейшей тактики ведения пациентки.

Лечение полипов матки и цервикального канала

Хирургическое удаление (полипэктомия) остается единственным радикальным методом лечения. При внутриматочной локализации предпочтение отдается гистероскопической полипэктомии с использованием механических, электрохирургических или лазерных методик. Критически важным является полное удаление ножки полипа с последующей аблацией базального слоя эндометрия в зоне крепления (аргоноплазменная коагуляция, шариковый электрод), что снижает риск рецидива с 30-40% до 5-7%.

В послеоперационном периоде возможна гормональная коррекция:

• У женщин репродуктивного возраста - циклическая терапия комбинированными оральными контрацептивами или чистыми гестагенами (дидрогестерон 20 мг/сут с 16 по 25 день цикла) в течение 3-6 месяцев
• В перименопаузе - установка левоноргестрел-высвобождающей ВМС ("Мирена") или прием ингибиторов ароматаз (летрозол 2,5 мг/сут) при рецидивирующих формах
• При выявлении хронического эндометрита - комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (доксициклин + метронидазол) с последующей иммуномодулирующей и физиотерапией

Для пациенток высокого риска (атипичная гиперплазия, метаболический синдром) разрабатываются индивидуальные программы динамического наблюдения с обязательным УЗИ-контролем каждые 3 месяца в первый год после операции и ежегодной гистероскопией при сохраняющихся факторах риска. В случаях сочетания с миомой матки или аденомиозом рассматривается вопрос о комбинированном хирургическом вмешательстве.