Кардиотоксичность

Кардиотоксичность – это повреждение сердца или временное нарушение его функции, развивающееся в результате лечения заболеваний, чаще всего онкологических. Обычно кардиотоксичность связана с химиотерапией, но другие методы лечения рака тоже могут быть вредными для сердца, например облучение органов грудной клетки. Пациентам, которые проходят противоопухолевую терапию, требуется периодическое обследование сердца для раннего выявления кардиотоксичности. Риск повреждения сердца можно снизить с помощью медикаментозной терапии.

Патогенез

В онкологии применяются сотни препаратов. Десятки из них влияют на здоровье сердца. Механизмы влияния могут быть разными, например: гибель кардиомиоцитов, спазм кровеносных сосудов, ухудшение сократимости миокарда из-за плохого кровоснабжения, уменьшение плотности капилляров, эндотелиальная дисфункция, нарушение процессов созревания и миграции клеток сердца в очаг повреждения сердечной мышцы.

Осложнения из-за химиопрепаратов

Многие химиопрепараты токсичны для сердца. Они нарушают его кровоснабжение, влияют на сердечный ритм, повышают артериальное давление и могут вызвать сердечную недостаточность.

Дисфункция сердца и СН

Наиболее неблагоприятным осложнением является сердечная недостаточность. Её может вызвать и циклофосфамид, антрациклины и антиметаболиты. Под действием лекарств миокард постоянно повреждается и не восстанавливается, со временем происходит ремоделирование (перестройка) сердца. Эти изменения часто необратимы.

Также возможна обратимая дисфункция сердца. Механизм её развития заключается в нарушении метаболизма и функции сократительных белков. Такие изменения вызывают ингибиторы HER2, которые часто назначают при раке желудка и раке молочной железы.

Ишемическая болезнь сердца

Кардиотоксичность при химиотерапии может вызывать ухудшение кровоснабжения миокарда. Ишемия связана со спазмом сосудов. Такие побочные эффекты характерны для 5-фторурацила и некоторых других антиметаболитов. Ишемия является временной. Обычно она вызывает приступы загрудинной боли, но не угрожает жизни человека. Случаи инфаркта миокарда на фоне терапии антиметаболитами фиксируются очень редко.

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления – частая проблема на фоне терапии ингибиторами ангиогенеза. Это препараты, которые блокируют образование новых сосудов опухоли, тем самым замедляя её рост. Их часто применяют при раке почки. Они работают при многих других онкозаболеваниях, и в основном назначаются на поздних стадиях. В большинстве случаев гипертония, вызванная ингибиторами ангиогенеза, обратима. После завершения курса лечения рака давление нормализуется.

Аритмии сердца

Нарушения сердечного ритма из-за химиопрепаратов встречаются часто, но они обычно не вызывают симптомов и не представляют существенной угрозы здоровью, а лишь обнаруживаются на электрокардиограмме. Эти изменения обратимы. После отмены терапии ритм восстанавливается.

Разные препараты вызывают различные типы аритмий:

• антрациклины становятся причиной наджелудочковых тахикардий и желудочковой экстрасистолии;
• таксаны вызывают синусовую брадикардию;
• множество препаратов вызывают удлинение интервала QT.

Серьезные осложнения, такие как фибрилляция желудочков и внезапная аритмическая смерть, встречаются крайне редко. Обычно аритмия – это наименьшая из проблем пациента, получающего химиотерапию.

Тромбоэмболические осложнения

Часто химиотерапия вызывает образование тромбов, так как становится причиной повышенной свертываемости крови. Наиболее опасный препарат – цисплатин. Его всегда назначают при раке яичников и используют при многих других видах рака. Риск венозной тромбоэмболии в период лечения цисплатином достигает 18%.

Тромбоэмболии также могут вызывать сунитиниб, сорафениб (часто применяют при раке почки) и тамоксифен, который используют при раке груди.

Поражение сердечных клапанов

Химиотерапия не повреждает сердечные клапаны, но их может повредить лучевая терапия органов грудной клетки. У пациентов, перенесших облучение, в 6-9 раз повышается риск тяжелого аортального стеноза, в меньшей степени возрастает риск других клапанных пороков. Лечат их точно так же, как пациентов с «обычной» клапанной болезнью сердца: делают операцию или эндоваскулярную процедуру, в ходе которой поврежденный клапан восстанавливают или заменяют искусственным протезом.

Важность раннего выявления кардиотоксичности

Некоторые препараты вызывают необратимые изменения в сердце. Они убивают человека быстрее, чем рак. К сожалению, симптомы могут появиться только в период, когда миокард уже поврежден. Поэтому при лечении кардиотоксичными препаратами, в первую очередь антрациклинами, человеку требуется периодическое обследование для своевременного выявления проблем с сердцем. 

Методы диагностики

Основные методы диагностики – ЭКГ и ЭхоКГ. В случае обнаружения признаков кардиотоксичности врачи могут уменьшить дозу, сделать паузу в лечении или прекратить использование препаратов этой фармакологической группы, если они приносят больше вреда, чем пользы.

Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) предписывают врачам проводить тщательный мониторинг состояния пациентов, получающих антрациклины или и трастузумаб. Он проводится в первый год после начала терапии через каждые 3 месяца, затем ещё раз через 6 месяцев. По показаниям и в возрасте старше 60 лет пациента могут обследовать чаще. Диагностика включает не только инструментальные исследования, но и определение тропонина I в крови. Это маркер повреждения сердечной мышцы.

Если пациент получил высокую кумулятивную (общую) дозу кардиотоксичных лекарств, то оценку сердечно-сосудистой системы проводят через 4 года и через 10 лет. Такая необходимость связана с тем, что кардиотоксичность после антрациклинов может быть отсроченной. Более того: чем больше времени проходит, тем выше риск проблем с сердцем. Только у 1% пациентов возникают осложнения после первого введения препарата, но в течение первого года от осложнений пострадают до 2,1% пациентов, а их частота в отдаленный период (более чем через 12 месяцев) достигает 5%. 

Меры кардиопротекции

С целью защиты сердца используют медицинские препараты: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы. Какие из них будут назначены, зависит от ожидаемого типа кардиотоксичности.

Некоторые врачи также используют антиоксиданты, антигипоксические, метаболические средства. Хотя их эффективность не доказана, и эти лекарства не рекомендованы медицинскими организациями, не исключено, что какую-то пользу сердцу они действительно приносят.

Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений в период лечения химиопрепаратами, которые повышают свертываемость крови, назначают антикоагулянты. Они предотвращают образование тромбов.

Риск осложнений будет ниже, если устранить другие факторы риска повреждения сердца. Поэтому по показаниям пациентам назначают:

• антигипертензивную терапию для достижения показателей артериального давления до 140/90 мм рт. ст.;
• гиполипидемическую терапию, чтобы снизить холестерин ЛПНП до 1,8 ммоль/л, а при высоком риске кардиотоксичности – до 1,4 ммоль/л;
• уровень гликированного гемоглобина должен быть ниже 7% (контроль диабета).

Также пациентам рекомендуют отказ от курения, дозированные физические нагрузки.